Aanmelden consult

We vragen je onderstaande informatie volledig in te vullen. Binnen 2 weken nemen we contact op om de afspraak in te plannen.
Liever bellen voor een afspraak? Neem contact op met onze collega's in Hengelo of Enschede?

In verband met de wetgeving Algemene Verordening Gegevensbescherming (AVG), zijn wij verplicht op onze privacyverklaring te wijzen. Gegevens worden via een beveiligd systeem aangeleverd

Wij verwelkomen je graag bij Ortho Euregio!

Voor welk consult wil je een afspraak?

Achternaam van de patiënt

Roepnaam van de patiënt

Geboortedatum van de patiënt

Telefoonnummer

E-mailadres

BSN-nummer

Straatnaam en huisnummer

Postcode

Woonplaats

Wie is de huidige tandarts?

Voorkeur vestiging Hengelo of Enschede?

Aanvullende informatie of bijzonderheden

Bijlagen toevoegen

Lees hier onze privacyverklaring

Ik ga akkoord met de privacyverklaring

Aanmelden consult

Gratis informatief consult